KLC③ D12&D13 採卵前投薬 : クロミフェン周期(3)
採卵前の投薬などについての記録。
今回は採卵日決定から翌々日採卵であり、卵胞の成熟に期待が持てる･･･かも。
全体の流れ
これまでの経過
D2受診してクロミッド1日1錠開始、D3からD12まで9錠内服し、終了。
D12
23:00 スプレキュア右左右
自宅でするの初めてだから緊張する～。
もうやり方忘れちゃったよ～～～ということで、もう一度実施方法確認した。
しかも、スプレキュアしてから30分くらいして、ティッシュで鼻かんでしまった！
また、慌ててグーグル先生に頼る。
30分なら許容範囲かなぁってことで、眠すぎて寝た。
D13
16時頃 指定時間となりKLCへ電話
-
- スプレキュアは予定通り実施できたか
- 診察受付は8:50
- 多めの概算で29万円支払い予定
- 持ち物の確認（精液提出方法による）
スプレキュアから30分後に鼻かんだ件、一応伝えた。
（遅い）
でも、まぁいいでしょうってことで、話は終わった(笑)。
18:00 ボルタレン挿入
24:00 ボルタレン挿入
2度目の採卵はどうなるか！？
朝9時頃受付は、我が家のスケジュール的に最も都合が良い時間だったので、
思わずガッツポーズ！
しかし、概算の高さには怯えた。
たった２つか３つの卵胞見えてるだけなのに、１つでも採れたら30万円て…
前回の採卵0個という悪夢があるだけに、PCOSの私が高刺激してたら今頃10個以上卵胞見えてるだろうなぁ、それだったら30万出しても納得なんだけど…とか
またグチグチと考えていた。
しかも、移植できたらまーたお金かかるわけで…
不妊治療費高すぎて震える。
どうにかして欲しいけど、不妊治療がクリニック優勢のうちは無理だろうなぁとボンヤリ考える。
経営者でもあるクリニックの医師たちは診療報酬改定なんかするつもりないだろうし…そこまで余裕ないだろうし。
それにしても連日の夜中の投薬はしんどい。
こどもの寝かしつけで寝てしまうことが怖くてスプレキュアの日は起きてたけど、
今回は寝てしまった。
何度も目覚ましかけた気がするんだけどうまく作動せず、別の要因で起きた。
危なかったぁ。
毎日祈るような思いで過ごしています。
KLC③ D12 採卵日決定: クロミフェン周期(2)
D12 月曜日
採卵日が決定した日。
診察の流れ
9:05 KLC到着4階へ
診察券忘れのため焦る…
総合案内へ行くと受付をして受付表をくれた。
診察券の再発行は無料ですぐにできるらしい。
本日の番号は228番だった。
月曜日はどこの病院も大抵混むのに、KLCは毎日やってるからそんなに集中しないのかな？
9:10 10階採血室にて採血
9階で待つように看護師から話あり
もう三周期目になったので大体流れはわかってきたぞー
10:20 内診室への呼び出しメールあり
10:55 内診室へ
噂の？中国人女性医師、張先生だ！
喋り方ですぐ分かる。
何より感激したのが、内診の仕方がめっちゃソフト！！
こんなに上手な先生は今までいないってぐらい。
しかも、「今度からトイレを済ませてきてくださいね〜」という言葉に
私が「すみません」と謝ると
「謝らなくていいんですよ〜」
ととっても優しい声で返事をしてくれた！！！！！
すごい！
もう一度言う。
すごい！
こんなに優しい先生もKLCにいるんだって感じ…
ていうか、職場にもこんなに優しい産婦人科医居ない（笑）
なんか、こういう些細なことで、とっても嬉しくなる。
本当、婦人科受診ってめちゃくちゃ緊張するんだからさ、
スタッフが優しいと涙でそうになるよね。
みんながそうであってほしいよ、ほんと。
内診待つ間に眠くなってうとうとしてる間に尿が溜まってたんだよね。
慌てて内診室入ったけどこれじゃエコー見づらいよね。
次からはちゃんとこまめに排尿しておきます…。
この一件で張先生のファンになった(笑)
それにしてもスマホでメモしてると、ナースに撮影しないでくださいと何度も言われる。
だから撮影してませんって！！！
撮影されて困ることある？普通…
診察内容に文句言われるのがいやとか？
そんな診察するほうが変だと思うけど。
というかこうやってブログで検証されることも多いから？(笑)
大体、医師よりもナースの声かけにホッとすることが多かった不妊治療だけど、今回だけは別だった。
卵胞は五ヶ所計測してたんだけど、5個？？？
２つ大きなものは見えたけど…
以前、クロミッド五錠内服で卵胞２つだったから、４つぐらいにはなるかなと思ってたけど、それよりも多いのかな？
ただ、やはり卵胞サイズが大きいような…
今回はきちんと採卵してもらえるといいんだけど…
11:50 診察室へ
クロミッドは今日で終わりにしてください。明後日採卵に決められるでしょう。前回採卵できなかったんですね。今回はクロミッドなので排卵してしまうことは少ないかもしれませんが、排卵以外にも変性卵などで採卵できないということもあります。
いきなり釘を刺される…
もし二連続で採卵できなかったら、流石に転院かなとは考えてる。
今回の採血結果
- E2 558
- LH 10
- P4 0.5
診察時の質問のまとめ
Q. 卵胞は何個？
A. 卵胞は右卵巣に2個大きいものがあり、左卵巣に１個小さいものがある
E2が3個にしては低いので、採卵時までに小さいものがどうなるか…。
今回は卵胞数も少ないので過剰刺激などはないが、凍結するかどうかは採卵した時の内膜チェックによる。
Q. 今日の内膜の厚さは？
次の内膜チェックはいつ？薄くて5ミリないぐらい。採卵する前に内膜を確認する。
Q. 前回採卵が痛かった。無麻酔ですよね？
痛みは人によりますがないとは言えないですよね。前回痛かったんですね…。
Q. 痛み止め飲んでもいいんですか？
普段は出さないんですが、自分で座薬を入れることもできるので処方しておきます。
今日の感想
今日でクロミッド終了ということは、初クロミッド周期の採卵では、クロミッド9錠内服で、D14採卵だね。
それにしても、D12 LH10で採卵日決定かぁ。
前回LH12でスプレキュアから30時間未満だったけど、今回は採卵何時になるかなぁ。
というか、卵胞2つかぁ。。。
クロミッド5錠飲んだ時と一緒とか。
でもあれから半年経ってるから、老化的な意味もあったりして…。
もしくは、私の場合クロミッド内服ではサイズが大きくなるばっかりで数にはあまり影響なかったのかな。
だって、2個じゃレトロゾール周期と同じ数だもんね。
ちゃんと採卵できるかなぁ・・・。
不安が募る。
あと、ブログ巡回により、希望すればボルタレンが追加でもらえるらしいという情報を得ていたので、希望してみた。
すると、あまり乗り気ではなさそうだったものの、処方してもらえた！
後日会計を確認すると、ボルサポ25㎎で1個54円だった笑
これで少しは無麻酔採卵が楽になればいいんだけど・・・。
KLC③ D2 3周期目開始 : クロミフェン周期(1)
D2 金曜日
1日の流れ
9:15 再診受付272番
9:20 10階採血終了
9階でお待ちくださいとのこと
10:20 4階問診室前という指示を電光掲示板に見つけた！
慌てていくと10番目ぐらい待ち人数ご表示されてた
10:40 あれ？！
さっきまで番号進んでたのに、いつのまにかまた待ち番号が最後の10番目に！
もしかしてスマホいじってる間に呼ばれた！？
呼び出しとかのシステムはないってことか汗
※もしかしたら、番号順にソートされていただけみたい
11:10 診察室へ
クロミッド周期開始します
クロミッド10錠と次回来院日を言い渡されて終わり。
あっけなく終了した。
本日は会計なし。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
2回目の採卵周期スタート！
今回は初めて4階の問診室に呼ばれたので焦った。
そしてググった。
だってどんな不妊治療だって、D3で胞状卵胞数(AFC)確認するために内診するでしょ？
え？問診の後に内診？
それとも内診しないってことは、私の日程の都合で今周期治療できないって説明されるとか！？などとグルグル色々考えてしまった
ブログ周遊するとD3で内診しない場合にはいきなり問診室ということは結構あるらしい。
実際、私の診察もクロミッド渡されて終わりだった。
うーーーん？
これって内診してAFC確認したところで、診療内容変更ないから？
だったら内診しても時間も人手もかかるからそもそもやらないってことだよね。
確かに低刺激治療を受ける卵巣状態の良い患者にとってD3内診は何も問題なく終わることかもしれないし、そうであれば時間もお金もかからないほうが良いって人もいるかもしれない。
でもそれって、そうじゃない患者にとってはどうなの？
KLCじゃなければ、AFCによって刺激量変えたり、あるいは卵巣の状態によっては休みになることだってあるんじゃないの？
てか治療開始時の状態の確認しないと、次の診察時に比較する情報すら得られないじゃん。
困った場合どうアセスメントするのか…謎
まぁ採卵する医師と診察する医師が違う時点で、あまり問題解決する気ないって感じかな…。
あるいは、D3内診でスクリーニングして見つかる何かの費用対効果が低いから、しなくなったとか？
でも時間のない1周期を大事にしたい患者にとっては、初めから丁寧に診察してあげてほしいよね。
やはりKLCは患者の状態に合わせて治療を変えるというよりは、パッケージ化された治療をやるだけという…汗
まぁ低刺激がモットーなんだから、選択肢も少ないんだけどさ。
そもそもそのモットー自体、世界の主流の逆をいってるわけなんだから、診療のスタンダードも無視って感じなんだろうけど…。
2時間であっという間に終わって、むしろ不安になった日でした。
加藤レディースクリニックは治療方針に対する意思決定支援が乏しい：いち患者の気持ち
採卵まで一通り体験して、加藤レディースクリニック（KLC）に関して思うことをつらつら。
KLC雑記
最後の砦…と揶揄されることも多い加藤レディースクリニック。
高層ビルが立ち並ぶ西新宿の一角にあり、ビルのほとんどがこのクリニックのフロア。
館内には、アラフォーと思われるご夫婦やスーツケースを持った方、通訳連れの外国人も多い。
クリニック内のフロア移動が必要な場合は、メールでお知らせがあり。
しかし、各診察室への呼び出しは、電子掲示板に受付番号を表示するのみで、そこはやや不便。
（掲示板から音が鳴る度に皆が一斉にそちらを確認するので異様な光景だし…）
意外なことにまだ電子カルテではなくて、2018年秋に導入予定。
医師は、担当医制ではない。
（多くの患者をさばく不妊専門クリニックではこの方式が多いと思う）
ちなみに、採卵をする医師とその後の診察する医師も違う。
（だから採卵時の詳細は不明のまま…）
治療方針は、自然周期、レトロゾール周期、クロミフェン周期がメインらしい。
（多嚢胞性卵巣持ちの場合、レトロゾール周期→クロミフェン周期の順）
自然周期による体外受精を実現させるためには不可欠な365日診療のシステムを成立させている稀有な病院。
これはこの治療に対する強い信念があり、
治療方針に賛同するスタッフを集めることができ、
かつ経営を維持できる能力があってはじめて成立すると思う。
初回は成功報酬制を採用している。
あえて体外受精へのハードルを下げてあげることで、比較的妊孕性の高い女性たちの囲い込みに成功しているのではと推測…
有名・自然と日本人好み要素が揃ってるし、アクセス良く値段のハードルも低ければ、
えいやっとステップアップしやすい気がする。
治療の意思決定支援が乏しいことについて
医師の診察は、事務的であるが、どの医師に当たっても同じ診療方針であると感じる。
クリニックの方針である自然周期もしくは低刺激に信頼を置いている医師が勤務しているからだろうけど、それ以外の卵巣刺激法に対して拒否反応を示すことも。
（これは高刺激系クリニックの医師がKLCのやり方を嫌うのと同じことかな…）
医師の診察に迷いがないのは、患者にとっては有難い。
そこに迷いがあると、医師よりももっと知識のない患者は、さらに戸惑うから。
でも、KLCだと医師に任せられてすごくイイ！とはならない。
だって、じゃあどこで迷うのかっていうと、結局患者が独りで迷うんだよね。
次の治療に迷いが生じてるわけじゃなくて、そもそもKLCに受診するかどうかってどころで迷いが生じる。
このままKLCでいいのか？とかね。
どんな治療がいいのか、自分の希望や状況に合っているのか、
治療全体に関する意思決定を支えてくれると、
患者としてはより納得して治療に臨めるのではないかなと思う今日この頃。
なんだかんだ言ってるけど 一応KLC好きです。
医療に百点満点なんて有り得ないもんね。
体外受精関連論文一覧↓↓
初診から3ヶ月目、クロミフェン周期採卵の新鮮初期胚移植で妊娠しました↓
私が体外受精での病院選びで考えたこと
私は、体外受精にステップアップするタイミングで転院した。
高刺激系不妊治療専門クリニックで一般不妊治療を8か月間受けて、
低刺激系体外受精専門クリニックの加藤レディースクリニックへ転院した。
転院した理由は下記の通り
番号が小さいほど、転院理由として大きい
- 個人的なスケジュールの都合：海外へ行く予定があったので高刺激不可
- 体外受精するのは今年いっぱいと決めていること
- 他の不妊専門クリニックも受診してみたかった
- 一度の体外受精にかかる時間が長い：5か月～
- 一度の体外受精にかかる費用が高い：120万～
結局のところは、自分の予定に合わなかったってことと、
いきなり高刺激の卵巣刺激にトライするほどの覚悟がなかったってことが大きい。
私の場合は、PCOSのため、以下のような体外受精のプランを提案されていた。
- 前周期にピル内服（1か月）
- 採卵周期の卵巣刺激方法はアンタゴニスト法で、受精卵は凍結保存（1か月）
- 高刺激で卵巣が腫れるだろうから2か月は卵巣を休ませる(2か月)
- 移植周期はホルモン補充後に移植(1か月)
その後の想像できる流れは以下の通り。
- 妊娠できた→治療終了
- 妊娠できたが流産→必要時手術→生理再開まで休息→ホルモン補充移植周期
- 妊娠できない→翌月にホルモン補充移植周期（受精卵の数に応じる）
- 妊娠できない→前周期からやり直し（+最低5か月）
以上のように、順調にいっても一度の体外受精周期で5か月かかるわけで。
それで一度で妊娠できたらいいんだけど、そううまくはいかない…ってことを、
この妊活期間で思い知った。
例えば、うまく前周期でピル内服して卵胞の大きさが整ってくれたとして、
アンタゴニスト法やっていく途中で、卵胞の育ちにばらつきがでてきて、
主席卵胞が決まっちゃうことだってあるはず。
そうしたら、高額な注射を打つ理由はなくなるし、１～２個しかとれないであろう採卵を、高額な費用をかけてやるのはやめようって話になるだろう。
治療なんていうものは、ある一つのやり方やタイミングが、
だれにでもぴったり当てはまるなんてないわけで。
ある程度経過を観察していくことで分かることも多い。
そういうものだってわかるから、いきなり高額な費用をかける覚悟ができていなかった。
特に、KPCは他よりも体外受精費用が高い…。
もちろんいいところもたくさんあった。
通院時間、待ち時間、二人目不妊フロア整備、医師やナースが融通利かせてくれるなど…。
色々と悩んだ結果。
せっかく東京に住んでいるのだから、せっかく完全報酬制が適用されるのだからと、
目先の予定と都合が合うKLCに駆け込んでみたのだった。
＊＊＊＊
なんだかんだ言って、腰据えて体外受精に取り組むっていう気持ちができていなかったのかなと振り返る。
もしも、湯水のようにお金があったら？って考えたとき、
迷いなく高刺激もできるクリニックを選ぶんじゃないかと思う。
二人目不妊患者としては、フロアが分かれてたり託児があるのも重要！ってのは置いておいて・・
KLCは自然か低刺激しか選択肢はないけれど、高刺激系クリニックは希望すれば低刺激だってやってくれるわけで。
その分選択肢はかなり広がる。
※とあるクリニックでは11万通りと表現しているぐらい
ただ、得意な治療法ではないと排卵時期の見極め方や、クリニックの開院日の都合で成功率が低くなることはあるのかなとは思うけど･･･。
あちこち転院すると情報もばらけちゃうというのも不利かなとも思うし。
また、いつでも通院できる状況なら、何度注射に通う必要があっても、ひと月でも若いうちに確実に受精卵を得られる方法を選択したほうが生産率には有利だと思う。
PCOSの場合、自然周期や低刺激よりも、高刺激のほうが移植までは確実に進めるだろうから…。
採卵ゼロが続くことの恐怖ったらないよ。
ただなんだかんだ言って、金額抑え目で、成績が良いKLCは、
私にとって本当にありがたい存在ではあります。
KLC② D14 採卵当日: レトロゾール周期
D14 採卵当日
15:10 4階のIVF受付へ
すでにベットの準備できてると
15:20 8階へ移動して持参の精子を提出
リラックスルームへ入室し、血圧測定して、カルテ提出
指定されたベッドにて着替えをして、しばらく休む
今までブログ巡回で読み漁った内容を思い出す
ベッドは12個あり、採卵と移植合わせて1日7回転するらしい
ということは、半分が採卵だとして、1日40人の採卵が行われているのか？
15:46 トイレへ行くように促され、オペ室前で待機
オペ室入室
緊張しすぎて指示が頭に入らず
あまり広くはないオペ室には所狭しと6人以上の医療スタッフ
おそらく医師2名、看護師2名と画面みてたから培養士2名かな？
処置台は、ベッドに足台がついているもので、ステップを踏んで自分であがる
無影灯が眩しい…
右手にはエコー画面があり、左側には身体を支える？看護師がいた
消毒時に思ったこと
- 消毒早い！
- クスコに膣壁挟まって痛い！！
- 下の毛を短くしとくべきだった！！（超重要）
エコーガイド下で針穿刺開始
エコー画面に上部から下部へ伸びる点線に沿って針が挿入されていく
無麻酔は、チクっのあとに、ググッと押される感じがするけど、なんとか耐えられる
緊張しすぎて、下手に呼吸したら下半身ずれちゃいそうで、ひたすらにほそーく呼吸した
心臓はバクバク…！
すごく痛いってわけじゃないけど、ひたすらひたすら怖かった！！！！
まん丸とした卵胞に針が刺さって、むにゅーと卵胞が小さくなっていくのを見ながらひたすら呟いたこと…
- 1日40人も採卵してる病院！
- スタッフを信じる！信じる！信じる！
終わったときには、緊張しすぎて上手く歩けなかった…
16:00 ベッドに戻る
16:10 看護師がカーテン開けて近づいてくる
申し訳ありませんが今回はこちらです。と
採卵ゼロ！？
ホルモン値低いし覚悟はしてたけど、まさか本当に採卵ゼロになるとは…
やっぱり刺激したほうがいいのか…
そのあとはもう、はっきり言って頭に会話が入って来ない
ショック…
16:18 トイレでガーゼ抜いてカード提出
5階で待っている間、ずっと転院について考えてた…
17:40診察室へ
18:00診察終了
18:15会計終了
採卵できなかった場合は、器具費用の4万円も請求されないらしい
なんて良心的…
卵胞二個さして空砲
やっぱり時間がない私は高刺激したほうがいいのかも。
今授かれないなら、働きながら低刺激でもありだけど…
なんていうか…抜け殻
何も考えられない…
覚悟していたとは言え、かなりショック…
金額が安くて良かった…
はぁぁ…
次はどうしたら…
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翌周期の記事↓
妊娠しました！↓↓
②「先生！私は妊娠できますか？」はるねクリニック銀座理事長・院長著書
今回は、こちらの本を読んだ中から、私が気になった部分をピックアップしてみた編。
https://www.amazon.co.jp/dp/4074216418/ref=rdr_ext_sb_ti_hist_1
不妊治療クリニック経営にとって体外受精は合理的！？
不妊専門クリニックの中では、体外受精だけしかしませんというところもある。
ホームページでのＱ&Ａでは、体外受精するかどうか決めてから受診してくださいと書いてあったり。
だから、話を聞くだけでも初期に必要な検査とかやることになって、自費で2-3万取られることもある。
ってことで！小見出しに関連する記載は以下の通り。
pp.89-93
第2章 「体外受精じゃなきゃ、ダメなんですか？」
◎儲かる体外受精に誘導される!?
医師「いまでは当たり前のようになっている体外受精は、本当は高度な生殖医療です。だからある程度費用がかかるのは仕方ありません。けれど、病院からしてみたら「体外受精だけやる」っていうのはとっても合理的なんです。」
患者「…合理的!?もしかしてまえのところが体外受精ばっかり進めていたのは…」
医師「もちろん、そういうところばかりじゃありませんよ！…でも、利益主義のクリニックが増えているのは、事実ですね。残念ながら、経験年数が少ないにもかかわらず、体外受精以外には道がないように誘導する医者がいるんです」
※太字は本の通りですが、実際は黒字です。また、医師・患者のところには実際は優しいイラストが書いてあります。
おお～～～。
前半だけ聞くとまるでどこかの病院批判のようじゃないですか(笑)
でもたしかにそうだよなぁ。
KLCなんて排卵済みで採卵できなかったら人工授精もやってくれないとどこかのブログで見たし…。
患者のこと考えたら正直それぐらいやってくれても…と思うよね。
だってその女性にとっては貴重な1か月だもん…。
後半は、うん、先生も日々思うことあるんだろうなぁっていう感じ。
でも患者としてはたまったもんじゃないよね。
だって、不妊治療はなんたって高いし！時間かかるし！！心も体もすり減るし！！！
本当、どんな治療をしたらいいの？どこのクリニックに行けばいいのっていう
コンサルしてくれる場所がほしい～～～。
世界一体外受精を行うのに、世界一赤ちゃんが生まれないのはなぜ？
卵巣刺激方法についての説明の後に、見出しの説明があった。
おお～これは自然周期のことですね！
pp.130-133
第2章 「体外受精じゃなきゃ、ダメなんですか？」
◎世界一体外受精を行うのに、世界一赤ちゃんが生まれないのはなぜ？
医師「からだに合う、合わないは人それぞれだからやってみないとわからないっていうのもあるけれど…ちゃんと刺激してあげることは、実は大事だと思っています」
患者「ちゃんと刺激…？ 刺激はない方がいいんじゃないですか？」
医師「もちろん、ないというのが一番です。けれど負担ばかりを考えて少ない刺激で行えば、当然一度にとれる卵子も少なくなりますよね」
本では上記のやり取りの後、見出しに関する情報提供があって、それに続く記載は以下の通り。
医師「私は、刺激が足りないからだって考えています。海外の不妊治療は、もっと卵巣に刺激を与えているんです。だから一度にとれる卵子の数が多い。卵子の数が多いということは、それだけ受精の確率が高まり、妊娠の確率も上がるということです。」
患者「刺激って…少なければ少ない方がいいんだと思っていました！」
医師「もちろん、やみくもに刺激を与えてしまうと、またOHSS（卵巣過剰刺激症候群）になってしまうので、しっかり注意をしながら…ですけどね」
患者「刺激するのも、妊娠すれば終わり…ですものね」
1回採卵あたりの出産率が低いのはその通り。
そして、国際的なプロトコルでは、150単位以上しっかり刺激をするのも、その通り。
自然周期療法を信じて、丸1年とか2年とかやり続けるのは、急速な卵子の老化と自然であることを天秤にかけたとき、どちらが良いのかってことになる。
個人的には、30代前半でも、半年だってもったいないと感じる。
だから結局色々やってみるしかないわけで。
○○信者みたいになるのも迷わなくて楽かもだけど、自分に合う方法を模索していくっていうのも必要なことなのかなぁと思う。
KLCの刺激方法は特殊かもしれないけど、料金体系や設備も配慮されているし、その方針には信念を感じる。
ただ、もう少し融通きかせてくれたらな…とは思うけど。
①「先生！私は妊娠できますか？」はるねクリニック銀座理事長・院長著書
今回は、こちらの本を読んでみました。
https://www.amazon.co.jp/dp/4074216418/ref=rdr_ext_sb_ti_hist_1
本「先生！私は妊娠できますか？」の概要
タイトルは直接的過ぎてあまりピンとこなかったんだけど、
帯の「診察室で聞けない事、代わりにぜ～んぶ聞いちゃいました」ってところと
「不妊治療の光と闇にすべて答える！」が気になって手に取った本。
目次は下記の通り。
「カウンセリングルームで相談をしてみました！」というコラムが各章の最後にあってこちらも面白い。
各章に対応した悩みの回答が載っている。
- リラックスしろとか気分転換しろとか…簡単にできません！
- よその赤ちゃんの笑顔にも、傷ついてしまいます。
- どうしたら夫婦同じ温度で治療に臨めますか？
- 卵子の状態を良くする、コレ！っていう方法はありますか？
- 今になって女性として劣っている、と言われているようで辛いです。
どれも、あるある～～な悩みで、本当にリアル。
読んだ感想としては結構満足で、体外受精に進む前に読みたかったと思ったぐらい。
中身は対話形式なのでこれから不妊治療を始めるという方にもわかりやすい。
でも、体外受精にステップアップするぞっていう方でも、治療に十分な知識が書いてありお勧めだと思った。
例えば、アシステッドハッチング法とかSEET法の説明も分かりやすい。
イラストも多く、培養室の写真があったりして不妊治療全体のイメージがつきやすい。
さらに、いかに培養士さんの腕が妊娠成立を左右するかなど、細かいことも書いてあって、とても面白かった。
特に、不妊治療は体外受精に進むといきなり様々な選択を強いられることになるので、
やはり早い段階である程度の見通しをもって治療を勧められたら後悔も少なくなるかと思う。
はるねクリニックでの治療について
はるねクリニックでは
この本を読むとはるねクリニックの治療方針がわかるので、受診を検討している方には必須の本*1
②へつづく
*1:当たり前だけどただし本当にこの通りに治療に取り組んでもらえるかは不明。だって誰でも本にはちゃんと書くだろうから。
KLC② 初採卵後、卵子回収0個だったむなしさをつらつら：レトロゾール１周期
※愚痴＆中絶に関する記載あり※
採卵したけど、回収できなかった。
それ自体も悲しかった。
でも、いつもなら排卵後のこの時期って、色々と妄想していたはず。
受精したかな？
卵割したかな？
着床したかな？
もうお腹にいてくれるのかも…
いろんなもしかしてを毎月想像していた。
なんか胸が張っていたいかも。
子宮がチクチクするような…。
怠いような気がする…。
微妙な身体の変化に一喜一憂したりして。
でも…
今回は絶対に妊娠していないってことが分かっている。
だって、卵胞はもうすべて針を刺しちゃったから。
エコーで、むにゅーと小さくなっていく卵胞を見たから。
採卵できないことで、こんな喪失感を抱くとは思わなかったなぁ。
体外受精に進むまでは、妊娠しているかどうか分かるのは妊娠検査薬か月経がきてから。
だから、結果が分かると同時に、もう次の周期が始まっていた。
生理になったら、すぐに次の診察予約。
次のスケジュールがどうなるか再確認して。
もろもろの予定がうまく回るかどうか、調整して。
体外受精での不妊治療では、これからも色々な、新しいつらさがあるのかな。
体外受精に長年取り組んでいるみなさん、たくさんのことを経験しているんだろうな。
でも、この経験もきっと活きるときがくるよね。
昔働いていた病院でのことを思い出す。
中期中絶の分娩介助で、出会った赤ちゃんたち。
もう手があって、足があって、指があって。
真っ赤なテカテカした赤ちゃん。
さようならの準備をするときは、独り手を合わせて祈っていた。
「次は、私のところにくるんだよ」
毎回そう呟いていた。
待ち望んでいる人たちのところにやってきてくれているといいなぁ。
KLC② D14 採卵日 採卵結果０個 ：レトロゾール１周期
D14 採卵後の診察
※記事が前後しています。
採卵当日の概要は下記の記事を参照してください。
卵胞が２つ見えていて、２つ刺した。
でも、回収できなかった…。
採卵０個は想定内だけど、でもやっぱりつらい…。
取り急ぎ診察時に確認した内容の記録。
今回採卵できなかった理由
医師からの説明は下記の通り。
カッコ内は私の心の声
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
１）卵胞内に卵子がはいっていなかった。もしくは死んでる（枯死卵のこと？）
２）スプレキュアが効かず、卵子がはがれなかった（未熟卵で顆粒膜からはがれず？）
最後の染色体分離がうまず成熟しなかった可能性もある
通常、LH上がり始めて34-36時間時間をおくのが良いが、
今回は30時間未満であり、成熟まで時間があまり取れなかったのも原因かもしれない。
洗い流して擦り取り回収することもできるが、無理に回収しても卵子が傷ついて授精しないこともある。
今回の場合、20時ころ採卵が望ましいが…
次回はクロミフェン周期にして、卵胞を十分増やして採卵が良いだろう
クロミフェンの場合排卵がしずらくなるので、逆に成熟を促す時間を十分にとれるだろうことが予想される
生理3日目に受診を。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
以上は医師の発言をまとめたもの。
とりあえず、採卵のタイミングが早かったということが問題の可能性があると。
たしかに、LHサージをとらえてから十分な時間を取ろうと思ったら20時頃。
いくらKLCが365日開院しているったって、その時間は採卵していないもんね…
医師への質問：卵子の成熟度について、LH値について
- Q. 今回は、結局卵子があったけど取れなかったのか？未熟だったのか？
- A. どちらかの可能性がある
この回答、要は「分かりません」ということ。
ちらっとカルテに目を通していたけれど、採卵時の詳細はカルテに記載されていなかったらしい。
採卵と診察の医師が別ってシステム本当いやだ…。
今回のことがきちんと次回に活かせるように、ちゃんと状況を把握してほしいよ。
採卵する医師と診察する医師は同じだったら、もっと詳しく説明できるよね！？
- Q. LHサージの基準は？このLH値での採卵の判断の妥当性は？
- A. 今回のLHの基礎値は5だった（D3時の採血結果から）ので、予測は大体3倍程度を目安とする。そのため、今回はLH値12で、微妙だがこのあと高くなったと予想される。すぐにスプレキュアをして、採卵時間も一番遅くしたのだが、今回は採卵できなかった。
ふむふむ。LHサージの目安は、ベースラインの約3倍なのか。
D13の診察でも確認したけど、今回の賭けには負けたという感じ。
少し医師の考えをトレースしてみる。
D13 の診察日の採血結果の状態では、おそらく選択肢は2つあって、
一つは翌日夕方採卵、もう一方は翌々日早朝採卵だったのでは。
初回採卵だしということで安全牌の翌日夕方採卵が選ばれたのだろう。
で、結局針さしたけど回収できなかった。
D13の時に提示されたわけではないんだけど、もし意見を聞かれたらどうだったかな？
排卵済みになるよりは、排卵前に採卵を試みる方を選んだかもしれないな。
だとしたら、やはりD13の診察時の医師の判断は患者にとってそう悪い選択肢でもなかったんだろうなと、ひとりごちる。
- Q. 今後の方向性について
- A. スプレキュアのままでよし。PCOSの場合、ホルモン環境が通常と異なるので、今回はレトロゾール内服し、スプレキュアをしたが採卵できなかった。スプレキュアではなく、注射のほうがより効果は高いが、ホルモン環境への影響が大きいためあまり勧めていない。
ふーーーーむ。
でも、私の場合、また同じような状況にであったのであれば、
スプレキュアで翌日夕方採卵で回収ゼロになるよりも、翌々日朝採卵を狙ったほうがよいのでは、と思ったり。
でも、日中にちゃんと採卵のタイミングがもってこれそうなら、別にスプレキュアでも良いという感じかな。
まぁ、また次の採血データ次第だよね。
翌周期の記事↓
妊娠しました！↓
レトロゾール周期：E2値への影響
レトロゾール（フェマーラ）を使用した場合、
採卵日を決めるにあたって、E2値の基準は変化するのか？
自分なりに調べてみた記録。
E2への影響：診療ガイドブックより
以下より引用します。
京野廣一(2016). B-3 排卵誘発法/卵巣刺激法ーアロマターゼ阻害剤. 柴原浩章編著;不妊・不育診療指針. 248-249, 中外医学社, 東京.
(1) AIの排卵誘発機序
①中枢性作用
卵胞期において、血中Eは視床下部‐下垂体系に対してnegative feedback (NF)を発揮し、下垂体のFSH分泌を抑制している。AIは全身のアロマターゼに作用してE産生を阻害し、その血中濃度を低下させる。その結果、NFが解除されFSH分泌が亢進し、卵胞の発育が促進される。
- E2の血中濃度低下について言及あるが、基準値や範囲等は示されていない。
E2への影響：KLCの診察で聞いてみた
ということで、E2の値について、診察時に聞いてみた。
医師の回答
「レトロゾールの機序としてE2を低く抑える影響がある。」
「そのため、通常よりも半分ぐらいの値になっていると考えてよい。」
「今回はE2が260だったので、通常周期なら520～ぐらいになっていたと考えられる
そのためE2が特別低かったとは言えない」
ほえ～。
この半分ぐらいってのは、どこを見たらわかったのかなぁ。
採卵のタイミングを決めるときに、E2値が十分に上昇していなくて、LHサージがまだ高くない場合、「明日も診察に来てね」っていわれるよね。
ということは、
卵胞１個に対して通常はE2値２００－２５０という値を目安にという記事を見たことがあるから、
レトロゾール周期では、E2値が半分程度であっても卵子は成熟しているだろうと考えるのかなぁ。
★学んだこと★
レトロゾール使用時のE2値は、基準の半分程度で、卵子は成熟しているだろうと考えられる？
hCGに対する加藤レディースクリニックの方針
色々なブログを見る限り、KLCではhCGが高いことをひどく敬遠する様子*1
実際に私も、KLC初診のD3の採血結果で、βhCG = 0.4という結果から、治療開始を延ばすことを指示された↓↓
この初診で言われたのは、検査結果からhCG注射の影響がまだ残っているから、妊娠する可能性が下がるということ。
んーーーー。。。。
でもhCG注射って、婦人科では一般的な薬で、不妊治療でも良く使用される薬剤。
クロミッドを飲み続けていた私も、排卵誘発のために毎周期hCG注射を打たれていた。
だから、初診（しかも初めての体外受精を試みるための採卵周期）で、βhCGの値が高いという理由で採卵を延期することになるとは思ってもおらず、驚いた。
ということで、何がどうなるのってことを今更だけど調べてみた。
院長の著書
初診時に渡されるKLC院長の著書に、このことについて記載されていたのでメモ。
排卵誘発剤・ｈCGの制限
hCGが残す卵巣への影響について
p.70-71
卵巣では、月経開始後からいくつかの卵胞が成長を始め、その中の1つが成熟して排卵します。それ以外の卵胞は、通常は黄体になって消滅します。
ところがhCGを投与すると、なくなるはずの小さな卵胞が、消えずに生き残ってしまうのです。そして、次の周期にそれが成長して、排卵に影響を及ぼしたり、月経周期を乱してしまうことがあるのです。
すなわち以下のような流れでしょうか？
「hCGを投与➡ 遺残卵胞ができる➡ 不完全黄体化する可能性➡ 月経周期が乱れる」
そして、月経周期が乱れる≒ホルモン環境悪化？≒卵子の成熟や着床に影響？という流れ？
でも確かに、遺残卵胞をそのまま放置しておくと、次の周期にこれが成長してしまい結局古い卵子が排出されることで妊娠率が下がる…というのはなんとなくわかる。
だから、遺残卵胞があったらピルでリセットしたりするもんね。
KLCでは月経周期の乱れではカウフマン療法をしているらしいし。
この本のp.71には「hCGの影響」という図が載っている*2
hCG注射とGnRHアゴニスト点鼻薬を投与した際のピーク値と推移のグラフ。
- GnRHアゴニスト点鼻薬投与時は投与4-8時間でピークとなりLH80-100mIU/ml、投与12時間後にはベースラインに戻る
- hCG注射時は、投与から約2-4時間後でピークとなりβhCG約1000mIU/m、投与12日後にベースラインに戻る。
この図が言いたいのは、
hCG注射は早く長く効くぶん基礎値に戻るのも遅くなる、
GnRHアゴニスト点鼻薬はピークになるのはゆっくりだけど早く基礎値に戻るため身体への影響も少ない。
計測単位は…誤植？((mIU/ml（読み方は「ミリ・国際単位・パー・ミリリットル」)))
私の場合
さて、私のようなケースでは、なぜ１周期見送ったのだろう？
ちなみに、Pmdaで記載されている参考基準範囲は下記の通り。
えーーー一応参考基準範囲内じゃない？
院長著書の図ではhCG注射から12日後には基準に戻っているはずなのに、βhCG値がやや高いのは異常と判断された？
でも、ホルモン値なんだし、βhCG値自体にだって個人差はあるんじゃない？
前周期で化学流産していた可能性があるからとか？
でも、前周期の月経日数とか、βhcg測定したかとか、何も聞かれてませんけど？
もしかしてhCGの影響が無くなるのに、個人差があり完全に影響がないと判断できるまで治療はしないのか？
じゃあじゃあ、0.4mIU/mlじゃなく、0.3mIU/mlなら治療開始してくれたの？
でも、その基準は著書にすら示されていないけど…。
KLCの経験値的なやつなのかな…。
それとも診察した医師自身の経験測？
私の場合、D3エコーで遺残卵胞もなかったし、月経周期が乱れてるわけでもないのになぜ治療はじめられなかったんだろう…。
なぞは深まるばかりです。
※しかもこれ書いた後、 βhCG値0.4mIU/mlでも採卵周期に入ったという記載を別ブログで見つけた…。どういうことだ？
そして、2周期目となった成功報酬制が適用となった翌月の記事↓
D3でβhCG測定してませんでした…。意味わからないよーー。
KLC判定日のβhCG に関する論文↓↓
不妊治療のお勉強記事↓↓
3周期目の採卵と移植で妊娠しました↓
レトロゾール周期：胎児の安全性
レトロゾール（フェマーラ）の不妊治療での使用は保険適応にはなっていない。
ということで、やはり気になるのが胎児の安全性について。
自分なりに調べてみた記録。
胎児への安全性：診療ガイドブックより
(3) 児の安全性
ここでは、Biljan et al. (2005)、Tulandi et al. (2006)、Nakamura et al. (2014)の文献引用があり。
結論としては安全だよって感じ。
まぁこのことについては、大規模なRCTもいくつかありシステマティックレビューもあるので、そんなに心配する必要はなさそう。
でも、このNakamura et al. (2014)の文献がいくら探しても見つからない～～なぜ～。
出てくるのは、Nakajo先生が筆頭演者の学会発表だけだ～
Y. Nakajo, Y. Nakamura, K. Hirata, M. Doshida, T. Takeuchi, K. Kyono. Pregnancy and neonatal outcome following ovulation induction with letrozole and clomiphene citrate. Fertility and Sterility. P-423, September 2013,100 (3), Supplement, Pages S269–S270
https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(13)01905-5/abstract?code=fns-site
本当はunder review中でrejectになったのかな・・。探せなくて残念。
胎児への安全性：KLCの説明書より
KLCでは、「レトロゾール錠使用についての説明」という複写式の説明書と同意書が渡された。
きちんと説明されていて、こういうところ本当に素晴らしいなぁと毎度思う。
そして内容は下記の通り。
- 期待される作用と効果
- 投与方法
- 予想される副作用
- 胎児への影響に関する論争と当院の考え
最後の胎児への影響のところの前半は以下の通り。
カナダの医療機関からレトロゾールにより胎児の運動機能と心臓に関する先天異常が増加すると報告されました(Biljan, 2005年)。これをうけてレトロゾールを適応外である排卵誘発目的で使用することに関する注意喚起が行われました。しかし、比較対象となった群の平均年齢がレトロゾールを使用した群より５歳近くも若く、さらに妊娠中胎児異常が疑われた場合には、高次医療機関に転院して比較対象群から外れるなど、およそ比較の対象になりえないと多くの医師より指摘されています。この報告を持ってレトロゾールは胎児の先天異常を増加させるとの結論には無理があると当院でも考えています。
※誤字や引用方法等すべて原文ママ. 本来は比較対照群
専門外の方にもすごくわかりやすく記載されているなぁという説明文書。
Biljan et al. (2005)の文献調べてみたけど、ただの学会発表かぁ…。
多分これかなぁ↓↓↓
- September 2005Volume 84, Supplement 1, Page S95
- The Outcome of 150 Babies Following the Treatment With Letrozole or Letrozole and Gonadotropins
- M.M. Biljan, R. Hemmings, N. Brassard
- https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(05)01689-4/abstract
この研究結果は、対象者のフローや分析結果にも疑問点が多く、確かにあまり参考にはならなそう。
Biljan et al. (2005)、Tulandi et al. (2006)、瀬川ら (2011)の文献引用があり。
最初の二つは診療ガイドブックと同じだね。
今日はここまで。
自然周期での卵巣刺激と海外での卵巣刺激について
私は、人工授精から体外受精へ治療をステップアップする際に、転院しました。
理由は、金銭面、仕事のスケジュール、あとは覚悟…。
またこの件については別の機会に吐き出したい…。
色々と論文を探しているときに、社会学の文献を見つけたのでメモ。
ARTと社会学
竹田恵子(2016). 卵巣刺激法の変遷と生殖医療の個別化 : 「自然周期」の見直しが意味するもの. 大阪大学大学院人間科学研究科紀要. 42, 81-102.
医中誌Webで排卵誘発・自然周期のキーワードに合致する3260文献から抽出した327件の統合レビュー・・かな？
「医中誌Web」とは
特定非営利活動法人 医学中央雑誌刊行会が作成する国内医学論文情報のインターネット検索サービス
医中誌Webとは｜機関でのご利用(医中誌Web)｜医学中央雑誌とは｜医学中央雑誌
内容は下記の通り
- 卵巣刺激法の現状と新たな動き
- 卵巣刺激法の変遷と医師の反応
- 「自然周期」の見直しが意味するもの
なんかもう目次だけで不妊治療を取り巻く現状が見えてくる。
そして、KLCに通院中の身としては、内容もとても面白い。
実際に「自然周期」の治療を受けている私としては、ん？と思うところもあるけど、社会学という視点に立つとこのように見えるのだなぁ、と。
限りなく自然に近い究極のART法
確かに、そういう表現になる！！
不妊治療全体のアルゴリズム
しかし、病院単位での不妊治療全体のアルゴリズムはあるけど、卵巣刺激法のアルゴリズムって見つからない・・・。
体外受精の意思決定支援ってどうなっているのだろう。
探した中では、不妊治療全体のアルゴリズムでは、長野県の諏訪マタニティークリニックが分かりやすかった。
リプロダクションセンター: 不妊治療フローチャートアーカイブ
さすが超有名どころ・・。
すごいっ！不妊専門外来じゃなくて「こうのとり外来」っていうんだ～。
また、福岡県の蔵本ウィメンズクリニックもとても分かりやすい！
こちらはAMHと女性の年齢別に示してあって、治療方針を明確に示してくれている。
でも、いずれも卵巣刺激方法については書いてない～～。
コクランで面白そうな論文見つけたのでメモ。
研究目的は、IVF／ICSIを受けている女性における卵巣予備のマーカー（血中FSH値基礎値、胞状卵胞数：AFC、抗ミュラー管ホルモン：AMHなど）を用いた個別化性ゴナドトロピン用量選択の効果を評価すること。
6088人の女性を含む20のランダム化比較試験が含まれているものの、メタアナリシスの品質はいまいち。
ちゃんと読めてないけど、簡単な結果の一部を以下にメモ。
刺激の反応が悪いと予測される女性の場合、150IU投与での出生率が11％ならば、300～340IU投与での出生率は3.8％～16％になる。
刺激の反応が正常であることが予測される女性の場合、150IU投与での出生率または妊娠継続率が19％ならば、300～340IU投与での出生率は12%～31%になる。
竹原先生の論文でもそうだけど、そもそもこんなふうに卵巣刺激法で悩む（あるいは悩むことができる）のは日本だからだね。
海外の体外受精：自分の卵子？卵子提供？
以下、スライドシェアからのメモ
インドの産婦人科医師 Rupal Shah(M.D.)
Common algorithm of the management of Infertility
35-40歳で、ML5年以上、精液正常所見のケースでは・・
・AMH値2以上でAFC（胞状卵胞数）正常：自分の卵子でIVF
・AMH値1-2でAFC少ない：自分の卵子でIVFまたは卵子提供でIVF
・AMH値1以下でAFC少ない：卵子提供でIVF
40-45歳では・・
（これは彼女のクリニックでの状況？）
日本は卵子提供って本当に少ないからね。
AMH値2未満でもう卵子提供も選択肢なんだね。
以前、コーディネーターと一緒にあっちの卵子は200万、こっちの卵子は500万ってやってる人の話も聞いたことあるけど・・
それを補うように日本では「自然周期」の治療を受ける人が多いのかなぁ。
また今度、自分なりに病院選びについて考えてみよう。。
KLC② D13 採卵日決定：レトロゾール１周期
D13 月曜日
3回目の診察。卵胞確認。
採卵日決定した！
07:46 再診受付。
77番！意外と早く終わる？と期待。
07:51 10階で採血終了。
持参の朝ごはん食べに9階へ
08:00 100番の人が検査センターで呼ばれている。
1分1人以上来院ってすごいなぁ。
08:10 120番が10階採血呼ばれてる！
1分2人来院だ！
5階を覗きにいくと、内診室は20番台が呼ばれている
8:40 もう一度5階へ戻るも内診室は50番台が呼ばれてる。
もう少しかな？ということで待機…
診察室は20番台…
9:05 首が痛いから9階へ戻る。
10階へ呼ばれているのは230番台だ。
やっぱり1分で2人来院だね。
9:30 自分より後ろの番号が呼ばれてて慌てて戻ると内診室呼ばれた
ここで初めて、五階へ移動するようメールが来てたことに気づいた
え？そんなシステムだったの？という感じ。
でも、移動しろメールが来てから2分後には内診室呼ばれてた
間に合わないんじゃ…
10:15 診察室へ
E2 267
LH 12.6
P4 0.5
右卵胞23.5, 左卵胞19ミリ、内膜9ミリ
翌日16時採卵の指示
10:45 処置室終わり帰宅
医師への質問
Q. 低いホルモン値について
A. E2低いけど、もう排卵のサイン出てるからこれ以上待てない。
これで未成熟卵なら、じゃ次はどうしようかという話になります、と。
Q. 精子持ち込みについて質問
A. 朝一持ち込みだと顕微授精になる可能性が上がる。
お昼のほうがまだマシ。
1番いいのは一緒にきて採精すること。
処置室説明にて
Q. 採精方法を悩んでいる
A. 採精室は採卵ができた後しか使用できない。
採卵後30分前後で分かり、妻に連絡あり。
採卵1時間以内に精子もらえたらOKとのこと。
でも、精子調整したりするだろうにこれでいいのか？
さて、16時採卵という指示にすごく悩んで落ち込む…
夕方かぁ～…
お昼前後の採卵が良かったなぁ～…
我が家は夫が治療に消極的なので、まず間違いなくクリニックでの採精を嫌がるから…
選択肢は以下の通り
① 朝採精して持ち込み
私がこどもを保育園に送る間に夫に仕込んでもらって、9時に持ち込みして…
んで、15時までどうする？精子の状態は…？
② 採卵確認後にクリニックへ来てもらう
夫が会社早退してきてくれるか…うーん…
基本的に帰宅も10時前後なんだよね…
夫はかなり嫌がりそう。
あと、帰宅は一体何時になるのか…
でも遅い分には保育園は延長お願いで対応はできるかな。
③ どこかで採精して持ち込み
夫の会社は近いから、可能？
これができるなら体外受精希望の私にとってはいいけど…
でも、どこで仕込む！？
そして、誰がどうやって持ち込むか！？
「採卵 夕方 夫」とか、色々ブログ漁ってみるも先例は見つけられず…
夕方に採卵ってあまりないのかな？
こどもが寝た後、夫に恐る恐る話をしてみると、なんと3番に！
会社のトイレで仕込むから受診前に取りに来てと！
ええー！？いいの？
隣でウンチしてる人いるかもよ？の質問にはすぐ終わるから大丈夫だと（笑）
いやっほーーい！！！
機嫌よくてよかった！
そういえば朝8時頃、 綺麗な女性が会社へ遅れると電話しているところに遭遇。
娘を受診させてから～と話しているのが聞こえた。
うんうん、仕事と保育園の都合つけるの大変だよね。
心苦しいよね。
それでも診察時間をなんとかやりくりしながら頑張っているんだよね。
同士よ…涙
